(meno a adresa žiadateľa)

Okresný úrad Trenčín
Pozemkový a lesný odbor
Hviezdoslavova 3
911 01 Trenčín

Vec
Žiadosť o vydanie stanoviska v zmysle zák. č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy z znení neskorších predpisov (tzv. drobná úprava pozemkov)

	Žiadam (e) o vydanie stanoviska podľa § 17 ods. 2 a 3 zák č. 220/2004 Z. z. v znení  zák. č 219/208 Z. z. k zmene druhu pozemku (do výmery 15m2) pod vybudovanou stavbou:
...................................................................................................................................................................
V katastrálnom území: .........................................., na pozemku – parc. č. : ............................................
Druh pozemku: ................................................................ o výmere: ................................................... m2 
Stavba bola vybudovaná na základe stavebného povolenia – vydal stavebný úrad .................................
......................................................pod. č. ....................................................... zo dňa ..............................
V prípade, že na stavbu nebolo vydané stavebné povolenie , uviesť rok výstavby ..................................

Prílohy:
-	Fotokópia stavebného alebo kolaudačného rozhodnutia 
-	Fotokópia geometrického plánu, ktorým je zameraná stavba
-	Správny poplatok – kolok v hodnote 3 €,-

Žiadateľ zároveň svojim podpisom dáva súhlas na spracovanie osobných údajov a na vyžiadanie výpisu z listu vlastníctva za žiadateľa z informačného systému príslušného registra. 

Dňa: .......................							................................................
										podpis žiadateľa